Μερικά μηνύματα από τη Βαρκελώνη

Επιλογή άρθρων από ECCO 2017 - Βαρκελώνη

1) Αποτελεσματικότητα του tacrolimus ενδοορθικά στην μη ελεγχόμενη ορθίτιδα
(Lawrance C et al. abs: OP007)

Διπλή τυφλή μελέτη, tacrolimus vs placebo στην μη ελεγχόμενη με κλασσικές θεραπείες ορθίτιδα με 11 και 10 ασθενείς αντίστοιχα. Στην εισαγωγή των ασθενών 80% έπαιρναν 5-ASA, 30% κορτικοστεροειδή από το στόμα και 20% ενδοορθικά, ενώ 50% έπαιρναν ανοσοκατασταλτικά. Κανείς δεν έπαιρνε anti-TNFα. Πρωτογενής στόχος: Κλινική απάντηση στις 8 εβδομάδες όπως καθορίζεται με το Mayo score επετεύχθη στο 73% της ομάδας tacrolimus και στο 10% της ομάδας placebo (p = 0,004), όπως και η ενδοσκοπική επούλωση. Κλινική ύφεση επετεύχθη στο 45% της ομάδας tacrolimus και στο 0% της ομάδας placebo. Η ανοχή στο φάρμακο ήταν ικανοποιητική. Συνεπώς το tacrolimus ενδοορθικά μπορεί να βοηθήσει σημαντικό αριθμό ασθενών στην μη ελεγχόμενη ορθίτιδα.

2) Etrolizumab: Νέα αντι-ιντεγκρίνη (υποδόριως)
(Peyrin-Biroulet L et al. abs: OP011)

Το Etrolizumab είναι μια αντι-ιντεγκρίνη α4β7 και αEβ7 που χορηγείται υποδορίως. Σε μελέτη φάσης ΙΙ (EUCALYPTUS) είχε δείξει καλύτερη αποτελεσματικότητα από το placebo στις 10 εβδομάδες στην Ελκώδη κολίτιδα (ΕΚ). Τα πρώτα αποτελέσματα της μελέτης φάσης ΙΙΙ (HICKORY) ήταν ενθαρρυντικά, στη συνεδρία των επιλεγμένων εργασιών που ανακοινώθηκαν. Χορηγήθηκε ανοικτά 1 ΥΔ ένεση ανά 4 εβδομάδες . Περιελήφθησαν 130 ασθενείς που είχαν λάβει τουλάχιστον 1 anti-TNF, 80% είχαν ενδοσκοπικό Mayo score 3 και το 45% είχαν λάβει πάνω από 2 anti-TNF. Η ύφεση των αιμορραγιών ήταν 10% την εβδομάδα 4 και 50% την εβδομάδα 14, ενώ ή ύφεση των διαρροιών ήταν 10% και 25% αντίστοιχα. Τα ποσοστά ύφεσης δεν επηρεάστηκαν από την έκταση της νόσου ή την προηγουμένη χρήση anti-TNF , ενώ η ανοχή ήταν καλή.

3) Ustekinumab στη νόσο Crohn
(Sandborn W et al. Abs : OP010)

To ustekinumab (USK) είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα της υποομάδος p40 των IL 12 και 23. Στη μελέτη IM-UNITI είχε φανεί ότι το USK ήταν αποτελεσματικό στη μέτρια προς βαριά ν. Crohn. Στην προέκταση αυτής της μελέτης εξετάστηκε η αποτελεσματικότητα και η ανοχή στο USK σε Υ/Δ έγχυση κάθε 12 ή 8 εβδομάδες ή σε ρυθμό που καθορίσθηκε στην αρχή της μελέτης. Στις 92 εβδομάδες η κλινική ύφεση επετεύχθη σε ποσοστά 72,6, 74,4 και 53,5 % αντίστοιχα. Για όσους ήταν ήδη σε ύφεση την 44η εβδομάδα παρέμειναν σε ύφεση την 92η σε ποσοστά 79,2, 87,1και 59,4 % αντίστοιχα. Η προηγουμένη χρήση anti-TNF δεν είχε καμία επίπτωση ενώ 4,2% των ασθενών ανέπτυξε αντισώματα στο φάρμακο. Οι λοιμώξεις ήταν < 5%. Συνεπώς η διατήρηση του αποτελέσματος ήταν πολύ ικανοποιητική στα 2 έτη.

4) Filgotinib στη νόσο Crohn
(Vermeire S et al. Αbs. OP023)

Η Φιλκοτινίμπη (Filgotinib -FIL) είναι ένας ειδικός αναστολέας της κινάσης JAK1 (anti-JAK1) που χορηγείται από το στόμα και που έχει δείξει αποτελεσματικότητα στη ν. Crohn με επίτευξη κλινικής ύφεσης 47% vs 23 % για το placebo. Στη συνέχεια αυτής της μελέτης (FITZROY) παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα μετά τη 10η εβδομάδα όπου οι ασθενείς συνέχισαν αναλόγως της απάντησης. Όσοι απάντησαν χωρίστηκαν σε FIL 200mg, FIL 100mg ή placebo για άλλες 10 εβδομάδες, ενώ όσοι δεν απάντησαν και ήταν σε placebo έλαβαν FIL 100mg. Στις 20 εβδομάδες 30% ήταν σε κλινική ύφεση . Σοβαρές παρενέργειες εμφανίσθηκαν στο 9% στο FIL (4 σοβαρές λοιμώξεις). vs 4% για το placebo. Αποτελέσματα ενθαρρυντικά, αναμένεται η συνέχεια.

5) Αποτελέσματα Morgensen με ενδοσκοπικά κριτήρια
(Feagan B et al., Αbs. OP019)

Το Morgensen (anti-Smad7) έχει δείξει ελπιδοφόρα αποτελέσματα στη ν. Crohn. Σε 63 ασθενείς με ενεργό νόσο (CDAI : 220-450) και απλοποιημένο ενδοσκοπικό σκορ SES-CD ≥ 7 (ή μόνο για το κόλον - SES-CD ≥ 4) έγινε τυχαιοποίηση σε 3 ομάδες που έλαβαν Morgensen για 4, 8 και 12 εβδομάδες. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς είχαν λάβει ήδη έναν anti-TNFα παράγοντα ενώ το 1/3 είχε χειρουργηθεί. Την 12η εβδομάδα τα ποσοστά σε κλινική ύφεση ήταν 32, 35 και 48 % για τις 3 ομάδες. Μείωση του SES-CD ≥ 25% παρουσίασε το 37% των ασθενών. Μεταξύ αυτών που είχαν υψηλό SES-CD ≥ 12, η μείωση αφορούσε στα 2/3. Η συσχέτιση CDAI και SES-CD ήταν μέτρια αλλά στατιστικά σημαντική (πολύ καλύτερη στους μη χειρουργημένους ασθενείς). Συνεπώς το Morgensen επιβεβαίωσε τα κλινικά του αποτελέσματα και έδειξε και στοιχεία ενδοσκοπικής βελτίωσης (που ίσως χρειάζεται περισσότερος χρόνος για να επιτευχθούν;;)

6) Βιοομοειδή
(Kim YH et al. Abs. DOP061& Jorgensen KK et al.,Abs. DOP062)

Υπήρξαν αρκετές παρουσιάσεις πάνω στα βιοομοειδή. Στην 1η πολυκεντρική μελέτη δεν βρέθηκε διαφορά σε ασθενείς με ν. Crohn μεταξύ ινφλιξιμάμπης (IFX) και CT-P13 (βιομοειδούς) ως προς την κλινική απάντηση, την ανοχή και τα ποσοτά παρενεργειών. Η ίδια σύγκριση έγινε και ως συνέχεια της μελέτης NOR-SWITCH σε ασθενείς με ν. Crohn και ελκώδη κολίτιδα. Παρά το ότι η μελέτη έχει στατιστικά προβλήματα (όχι επαρκής αριθμός ασθενών) δεν βρέθηκε διαφορά ως προς τις παραμέτρους δραστηριότητας (καλπροτεκτίνη, Harvey-Bradshaw, Mayo score) και τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνεπώς τα βιοομοειδή φαίνεται ότι θα έχουν όλο και μεγαλύτερη θέση στις επιλογές του μέλλοντος.

7) Tofacitinib: Μακρόχρονη αποτελεσματικότητα στην ΕΚ
(Panes J et al., Αbs. OP032 )

Η Τοφασιτινίμπη (Tofacitinib -TOF), αναστολέας της JAK κινάσης, σε τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 3 για τη διατήρηση της ύφεσης στην Ελκώδη κολίτιδα, στους ασθενείς των μελετών OCTAVE 1 και 2 που είχε επιτευχθεί ύφεση. Τρεις ομάδες: 5 mg x 2/ημ TOF, 10 mg x 2/ημ TOF και placebo. Οι μισοί περίπου ελάμβαναν κορτικοστεροειδή και στις 3 ομάδες. Στόχος: Η ύφεση στην εβδομάδα 52. Ύφεση χωρίς κορτικοστεροειδή επετεύχθη στο 35% και 47% των 2 ομάδων TOF vs 5% για τοplacebo ενώ τα ποσοστά για την βλεννογονική επούλωση ήταν 37%, 46% και 13% αντίστοιχα. Δεν υπήρξε διαφορά ως προς τις παρενέργειες αλλά πρέπει να τονισθεί ότι αναφέθηκαν 2 καρδιαγγειακά επεισόδια στην TOF καθώς και πολλά επισόδια ερπητικής λοίμωξης ειδικά στην ομάδα TOF 10mg.

8) Adalimumab (ADA) στις εξωεντερικές εκδηλώσεις και …με ασφάλεια ως προς το λέμφωμα
(Travis S et al. Abs DOP018, G. D'Haens et al. P 353)

Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις είναι συχνές στην ΕΚ με σημαντικές επιπτώσεις στη ζωή των ασθενών. Σε πολυεθνική ανοικτή μελέτη (INSPIRADA) περιελήφθησαν 461 ασθενείς με ΕΚ. Προεξάρχουσες εξωεντερικές εκδηλώσεις είχαν 88

[(19%) - εκ των οποίων οι 84 είχαν αρθρίτιδα] και έλαβαν το κλασσικό σχήμα 160/80 mg ADA τις 0 και 2 εβδομάδες και στη συνέχεια 40 mg ADA eow και αναλύθηκαν την 26η εβδομάδα. Όσοι δεν απάντησαν την 8η εβδομάδα απεσύρθησαν από τη μελέτη. Αυτοί που απάντησαν αλλά υποτροπίασαν ανήλθαν στα 40 mg ADA/7μαδα. Μεταξύ αυτών με οποιαδήποτε εξωεντερική εκδήλωση στην έναρξη τα ποσοστά της βελτίωσης ανήλθαν στον χρόνο (40%, 52% και 63,6% στις 2, 8 και 26 εβδομάδες αντίστοιχα). Συνεπώς η θεραπεία με ADA στη μέτρια προς βαριά ΕΚ βελτιώνει τις εξωεντερικές εκδηλώσεις σε ποσοστό 60%.
Σε 5025 ασθενείς που αντιστοιχούν σε 16680.4 ασθενείς/έτη (PYs) υπό ADA μελετήθηκε ό κίνδυνος ανάπτυξης λεμφώματος. Ανεύρεθησαν 10 περιπτώσεις (εκ των οποίων οι 9 ελάμβαναν αζαθειοπρίνη). Η πιθανότητα ανάπτυξης λεμφώματος ήταν 0.060 Events/100 PY, λόγος μικρότερος από τον αναμενόμενο βάσει της ηλικίας, φύλλου και λήψης ΑΖΑ. Συνεπώς η ADA εμφανίζει πολύ μικρό κίνδυνο ανάπτυξης λεμφώματος, όχι μεγαλύτερο από τον αντίστοιχο γενικό πληθυσμό.

9) Μεταμόσχευση κοπράνων στην ΕΚ
(Costello S et al. Αbs. OP036)

Σε μία νέα τυχαιοποιημένη μελέτη δοκιμάσθηκε η μεταμόσχευση κοπράνων (ΜΚ) στην ΕΚ. Έγινε τυχαιοποίση σε 73 ασθενείς: Ομάδα ΜΚ (38 ασθενείς) - 200 ml κοπράνων από 4 υγιείς εθελοντές μέσω κολοσκόπησης την ημέρα 0 και ακολούθως 2 υποκλυσμούς των 100 ml την ημέρα 7 και ομάδα ελέγχου (35 ασθενείς) - η ίδια διαδικασία με κόπρανα των ιδίων των ασθενών. Στην 8η εβδομάδα, 32% της ομάδας ΜΚ και 9% της ομάδας ελέγχου ήταν σε κλινική και ενδοσκοπική ύφεση χωρίς κορτικοστεροειδή (p = 0, 02). Η υποανάλυση έδειξε για την κλινική ύφεση μόνο 58% vs 26% (p = 0, 02) και για την ενδοσκοπική επούλωση 50 % vs 17 % ( p < 0,001). Πρέπει να σημειωθεί μια κολεκτομή με Clostridium difficile στην ομάδα ΜΚ. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου δείχνει εντυπωσιακή, αλλά δεν έχουμε δεδομένα για την διατήρηση της ύφεσης.

10) Λαπαροσκοπική ειλεοκολική εκτομή ή infliximab (the LIR!C TRIAL)
(de Groof J et al. Αbs. OP015)

Πολυκεντρική ανοικτή μελέτη (Ολλανδία και ΜΒ) σε ασθενείς με μη στενωτική ν. Crohn που απέτυχαν μετά από 3 μήνες θεραπεία με κορτικοστεροειδή και θειοπουρίνες τυχαιοποιήθηκαν είτε να λάβουν infliximab είτε να χειρουργηθούν λαπαροσκπικά. Εξετάσθηκαν η ποιότητα ζωής (IBDQ) και η σχέση κόστους/οφέλους (QALY) στο ένα έτος. Σε 133 ασθενείς, 65 ξεκίνησαν infliximab και 70 χειρουργήθηκαν. Στο ένα έτος δεν βρέθηκε διαφορά ως προς το IBDQ score, αλλά η χειρουργική επέμβαση είχε καλύτερα αποτελέσματα ως προς τους γενικότερους δείκτες (SF-36) και είχε μικρότερο κόστος.